도우미 지원 요청서

(장애학생용)

결재	담 당	주 임	과 장	단 장
			전 결

성 명		학부(과)/학년
학 번		생 년 월 일			성 별
장애유형 (등 급)		장애상태의 구체적인 설명
주 소	□□□- □□□		전 화
			휴대폰
			e-mail
요청 안내	□ 학업보조( ) □ 이동보조( ) □ 기타 생활보조( ) ※ 해당란에 √ 표시
요청 기간	□ 200 년 월 일 ∼ 200 년 월 일 까지 (1개 학기)
비 고	※ 유의사항 도우미 지원자가 없을 경우에는 장애학생 본인이 도우미를 지정하여 요청하여야 합니다.

본인은 위와 같은 도움이 필요하기에 도우미 지원을 요청합니다.

200  년     월     일

신   청   인 :                    (인)

사회봉사단장 귀하